お申し込みフォーム1

*印以外の項目は必ずご記入ください。

− 送信の際はSSL(Secure Socket Layer)暗号化通信によりお客さまの情報を保護しております。

※24時間(土日祝除く)以上経ってもお返事が届かない場合や、送信がうまく行われない場合は、お手数ですがメールにてご連絡ください。

E-mail
基本情報
お名前(漢字)  【例】 上田 太郎
お名前(ローマ字)
【例】 TARO UEDA (パスポートに記載されているスペルと同じに)
郵便番号  【例】 777-3456
住所(日本語)
【例】 大阪府堺市木屋町2丁目5−11 308号室
住所(英語)
【例】 Room308, 2-5-11, kiyamachi, sakai-shi, Osaka, Japan
電話番号 - -
携帯電話番号 - -
ファックス番号 - -
E-mailアドレス
(半角英数)
 ※1
E-mailアドレス
(再入力)
携帯電話の
メールアドレス
(半角英数)

【緊急の際は携帯メールにもご連絡させて頂きます】
生年月日 日 【西暦で記入】
年齢
性別 女性   男性
ビザの種類
現在の職業
現在の英語レベル
パスポートナンバー  【例】 TF1357913  *後日でも可
国籍
パスポート発行年月日 日 【西暦で記入】  *後日でも可
パスポート
有効期間満了日
日 【西暦で記入】  *後日でも可

※1 E-mailアドレスにYahooメールや、Hotmailなどのフリーメールをご利用される方へ・・・

フリーメールをご利用の方の場合、当社からお送りしたメールが稀に「迷惑メール」ホルダーに誤って振り分けられる事があります。 当社からの回答メールが届いていない場合、「迷惑メール」ホルダーに振り分けられていないかもご確認ください。 フリーメール以外のメールアドレスをお持ちの場合は、フリーメール以外のアドレスで登録される事をお勧め致します。

学校について
国名 カナダ   オーストラリア   ニュージーランド
都市名 例)シドニー
学校名
コース名  【例】 一般英語コース
コースタイプ
期間 日から   週間 【西暦で記入】
ご質問など

お申し込みされるお客様は必ず申し込み前にKiwi留学ネットの「規約とキャンセル」をお読みください。

⇒ 規約とキャンセルを読む

規約を理解した上で、同意しますか?

同意する

  

Kiwi留学ネット > お申し込み > お申し込みフォーム1