お申し込みフォーム２

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E-mail
滞在方法 １
お名前（漢字）
E-mailアドレス
（半角英数）
滞在方法について
⇒ ホームステイ、寮（スチューデントハウス）をご希望の場合は［滞在方法２］へ
⇒ ご自身で手配される場合は［空港出向かえ］へ
滞在期間 年 月 日から　　 週間 【西暦で記入】

【参考】月曜日から学校が始まる場合、滞在開始はその前日の日曜日又は土曜日から始めるのが一般的です。

滞在方法 ２
ホームステイ先にペットがいてもいいですか？ はい　　　いいえ
ホームステイ先に子供がいてもいいですか？ はい　　　いいえ
あなたは喫煙者ですか？ はい　　　いいえ
趣味を教えてください
持病やアレルギー 【ありましたらご記入ください】
その他ホームステイに希望することがあればご記入ください

※ホームステイは必ずしもご希望に沿えるステイ先が見つかるとは限りませんので予めご了承ください。
シングルルームとシェアルームの区別がある場合、どちらを希望しますか？ シングル　　　シェア　　　どちらでも良い
空港出向かえ
到着時の空港出迎えを希望しますか？ 希望する　　　希望しない
到着日/便名 月 日　　 時 分　到着予定　　便名：

【後日でも可、自分で滞在先を決める場合もご記入ください。】
その他
航空券手配 希望する　　　希望しない　　※ご希望される場合、お見積り書をお送り致します。
海外旅行傷害保険手配 希望する　　　希望しない　　※ご希望される場合は、パンフレットをお送り致します。
携帯電話の手配
（オーストラリアのみ）		 希望する　　　希望しない　　※ご希望される場合は、パンフレットをお送り致します。
パソコン環境
パソコンの使用場所
プリントアウト できる　　　できない
ワード書類 使える　　　使えない
ＰＤＦ書類 使える　　　使えない
英語レベル
今までにTOEICやIELTSなどの英語力テストを受けた事がありますか？　もしありましたら、テスト名とその時の点数をお書きください。 テスト名： 　　　点数： 点
緊急連絡先
緊急連絡先者名
郵便番号 【例】 777-3456
住所 【例】 大阪府堺市木屋町２丁目５−１１　３０８号室
電話番号 - -
ワーキングホリデーの方
ワーキングホリデービザは取得されましたか？ 取得済み　　　大使館に申請中　　　これから申請する
現地サポートサービス
現地サポートサービスを希望しますか？ 希望しない　　　希望する　　

　⇒詳しくは、カナダ　オーストラリア　ニュージーランド　をご確認ください。

　　

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